Desde el 2004 al 2010 ingresó a nuestro hospital un aproximado de 192 pacientes con aneurismas cerebrales.
Desde finales del 2009 se trabaja con un nuevo sistema de visualización de imágenes capaz de realizar reconstrucción en tercera dimensión (3D), desde entonces esta aplicación se utiliza en algunas enfermedades vasculares como los aneurismas complejos.
Ya en procedimientos estereotácticos se usaba equipo y programas para visualizar estructuras internas cerebrales utilizando tres planos cartesianos, con los cuales se podía reconstruir grosso modo estructuras encefálicas, sin embargo estructuras arteriales o venosas así como lesiones tumorales no podían ser reconstruidas en una tercera dimensión.
En 1992 se realizaban ensayos para obtener fusiones de imágenes de resonancia magnética y de tomografía, sin embargo en esa época este proceso era largo y tedioso debido a que la transferencia de imágenes debía realizarse con discos de memoria externos y el proceso de imágenes debía hacerse en otros equipos, las imágenes debían tener características específicas para que la transferencia fuera correcta.
Es entonces que inicia el sistema de transferencia de imágenes por una red denominada PACS (siglas de Picture Archiving and Comunication System), paso esencial para el proceso de imágenes más rápido.
Desde entonces estas fusiones de imágenes se realizan con mayor rapidez y son reportados trabajos para diagnósticos de superficie cerebrales en 1997, ya implementando la tecnología de 3D con fusión de PET (Tomografía por Emisión de Positrones) fig. 1, sin embargo la obtención de estas imágenes era de poca definición.
1999, en Japón se inician las reconstrucciones de imágenes angiográficas por tomografía para detección de lesiones vasculares de tipo aneurismáticas complejas, en éstas se intenta localizar y definir el cuello de un aneurisma así como el compromiso de estructuras adyacentes, con poca definición a pesar de la tecnología usada.
Posteriormente se fue mejorando el software de los equipos y la reconstrucción digital de los vasos a una tercera dimensión, con la cual se podía tener mayor información de estas estructuras, el inconveniente era que este procedimiento sólo podía realizarse en la sala de radiología intervencionista dándole un enfoque radiológico a las imágenes sin poder ser manipulado por el cirujano, paso fundamental para un enfoque quirúrgico de una determinada lesión.
En Alemania 2002 se inicia la reconstrucción con imágenes de realidad virtual para cirugías de mínima invasión, en estos procedimientos la planeación y manejo de imágenes podía tardar hasta tres días antes de la cirugía, al mismo tiempo en Estados Unidos se realizan estudios con imágenes en tercera dimensión, en ambos se reportaba que estos estudios ayudaban al neurocirujano para la planeación y abordaje de lesiones intracerebrales complejas.
En nuestro hospital la tecnología de PACS inicia su trabajo desde 2010 y cuenta con sistema para administración de imágenes con tres servidores dedicados, el almacenaje cuenta con dos unidades de 35 terabytes en espejo (fig.2), de donde se tiene un aproximado calculado a 18 meses de uso, de más de 70,000 estudios almacenados.
Son instalados otras centrales de cómputo en diferentes áreas del hospital y principalmente en quirófano, dando así acceso a las imágenes en cualquiera de estos centros de cómputo. En lo que se refiere al Servicio de Neurocirugía contamos con un centro de cómputo en el piso de nuestro Servicio, así como dos centrales en quirófano para cada una de las salas.
Las ventajas de contar con la tecnología en manejo de imágenes en 3D brinda al neurocirujano una perspectiva más amplia del abordaje quirúrgico, que a diferencia de los estudios en cadáver, donde las características morfológicas desde el grosor del hueso del cráneo hasta las estructuras internas son diferentes, el estudio en 3D del propio paciente al que se va a operar nos brinda de antemano las características morfológicas a las cuales el neurocirujano deberá enfrentar durante un abordaje quirúrgico (grosor del hueso, lesión tumoral, estructuras vasculares, etcétera).
Vamos a mostrar un ejemplo de abordajes quirúrgicos en aneurismas complejos con esta tecnología, en la que observamos la reconstrucción de tejidos blandos en 3D de un paciente con aneurisma complejo (fig.3).
Posterior a la misma imagen se le realiza sustracción digital de partes blandas externas, visualizándose la estructura ósea claramente del paciente a operar (fig.4), el siguiente paso es demarcar el sitio donde se va a realizar la craneotomía, una vez realizado esto se observan claramente las estructuras vasculares internas y el aneurisma gigante de arteria carótida interna (fig.5); previamente se sustrajo estructuras cerebrales para visualización de vasos sanguíneos.
Una vez visualizados éstos se puede manipular la imagen de tal manera que se observa el aneurisma en todas las afecciones posibles, con esto determinamos las características del aneurisma, como se demuestra en otro ejemplo en el cual observamos claramente el cuello y el aneurisma de la punta de la arteria basilar (fig.6).
Se pueden retirar estructuras óseas durante este abordaje virtual y valorar si son necesarias algunas acciones que antiguamente estaban descritos en este tipo de lesiones, permitiendo así experimentar en imágenes 3D modificaciones a abordajes clásicos y evitar algunos pasos innecesarios c posibles complicaciones del mismo abordaje.
Luego de revisar la anatomía vascular y las características del aneurisma, en la imagen 3D podemos dibujar cómo quedaría el clip vascular previo a la cirugía (fig.7); posteriormente se realiza el procedimiento quirúrgico con una mejor apreciación del problema a tratar por parte del equipo quirúrgico. En estudio posquirúrgico con la misma técnica para 3D se observa el clip vascular con ausencia de aneurisma vascular y la técnica previamente planeada se demuestra en esta reconstrucción (fig.8).
En general se ha visto que un estudio angiotomográfico con reconstrucción en 3D tiene muchas ventajas y desventajas. De las ventajas que podemos mencionar:
a) Es muy sensible para detección de aneurismas cerebrales, se logró incluso detectar placas de ateroma dentro las arterias, lo cual es muy importante ya que estas placas dificultan el cierre completo del clip vascular, con esto se valora las modificaciones que se deben realizar antes del clipaje.
b) Es un estudio no invasivo.
c) El tiempo de realizar el estudio es corto.
d) Es posible manipular las imágenes y estructuras vasculares para reconocer mejor las características del aneurisma.
Algunas de las desventajas observadas:
a) No es muy sensible para detectar aneurismas menores de 1.5 mm.
b) No es un estudio dinámico, necesario en algunos aneurismas en los cuales se desea conocer el flujo arterial dominante.
En muchas ocasiones hemos utilizado estos estudios y su reconstrucción en 3D para visualizar otro tipo de lesiones como malformaciones arteriovenosas, con las cuales se ha obtenido un mejor abordaje y resección de las mismas. En conclusión podemos decir que se está haciendo uso de esta tecnología en forma más frecuente para lesiones vasculares, evitando así algunos estudios invasivos que anteriormente se realizaban. Esta es una herramienta más para el neurocirujano quien con la actualización diaria tiene más armas para un abordaje y resolución de un problema vascular.
Y en cuanto a tecnología se refiere, otra de las áreas de las cuales el hospital reinició sus actividades desde 2010 es Radiocirugía, que en conjunto con los Servicios de Física Médica, Oncología y Radioterapia forman un equipo de trabajo dedicado a dar una solución definitiva a algunas lesiones cerebrales o dar una mejor expectativa de vida a los pacientes (fig. 9).
SEMBLANZA DEL AUTOR
Dr. Juan Carlos Luján Guerra: Medicina y Cirugía en la Universidad del Valle (Bolivia), Especialista en Neurocirugía en el CMN "20 de Noviembre" (UNAM), certificado por la Sociedad de Cirugía Neurológica de México, diplomado en Investigación Clínica (U. Anáhuac), realizando el curso de Alta Especialidad en Cirugía Cerebrovascular (UNAM), asesor en el módulo de Estereotaxia y Cirugía Funcional del Servicio de Neurocirugía.
Fuente: Revista Liderazgo y Experiencia Médica 50 Aniversario Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" y su Sociedad de Médicos Fundadores.-México D.F.